Waarom heeft een gebroken heup zulke grote consequenties?

Koos: “Een kennis van mij, 92 jaar, weduwnaar, woonde nog op zichzelf. Dat ging prima, totdat hij van de trap viel en zijn heup brak. Vanaf dat moment zette de grote achteruitgang in. Zijn hoofd, zijn hart, zijn benen: alles ging minder functioneren. Hij werd vergeetachtiger en had steeds minder zin om ’s ochtends zijn bed uit te komen. Na een paar maanden herkende ik hem nauwelijks meer terug! Het is niet de eerste keer dat ik zoiets meemaak. Hoe kan het toch dat het breken van een heup bij echt oude mensen zo vaak een algehele aftakeling inluidt?”

Huub van der Heide, orthopedisch chirurg, en Andrea Maier, internist-ouderengeneeskunde zijn beiden werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Ze hebben dagelijks te maken met ouderen die een breuk oplopen door een val.

Is het verhaal van Koos herkenbaar?
Huub van der Heide: “Ja, helaas wel. Jaarlijks breken ruim 15.000 Nederlanders hun heup, vrijwel altijd door een val. Ruim driekwart is 80 jaar of ouder. En bijna de helft kan niet meer terug naar zijn oude woonomgeving. Ze moeten hun eigen huis inruilen voor een verzorgingshuis of gaan van een verzorgingshuis zelfs naar een verpleeghuis. Van de mensen die wel teruggaan, heeft een groot deel blijvend hulp nodig.”

Andrea Maier: “Het vaak moeizame revalidatieproces, de plotselinge afhankelijkheid en de angst om opnieuw te vallen, hebben grote invloed op de gesteldheid van de patiënt, die vaak toch al kwetsbaar is. Het verhaal van Koos is echt typerend. ‘Nadat ze haar heup heeft gebroken, is moeder zo snel achteruitgegaan’, horen we vaak. In werkelijkheid is het meestal andersom: de breuk brengt aan het licht dat er veel meer aan de hand is; het is de spreekwoordelijke druppel. In veel gevallen luidt een gebroken heup niet de grote achteruitgang in, maar is die juist het resultaat ervan. Anders gezegd: een gebroken heup is geen ziekte, maar een symptoom van andere, achterliggende problemen.”

Wat voor problemen kunnen dat zijn?
Van der Heide: “De meeste ouderen hadden vóór de val al allerlei klachten, zoals een hoge of te lage bloeddruk, suikerziekte, problemen aan hart of longen, of vergeetachtigheid. Dergelijke kwalen zorgen vaak voor duizeligheid of verwardheid. En veel van de medicijnen die ze daarvoor gebruiken, hebben dat effect onbedoeld óók. Bovendien hebben ouderen doorgaans broze botten. Kortom: hun gezondheidstoestand is al kwetsbaar. Alles bij elkaar vergroot dat het risico op vallen en dus op het breken van een heup enorm.”

Maier: “Daar komt nog bij dat 30 procent van de 80-plussers geheugenproblemen en dus dementie heeft, en ook dat zorgt voor een groter valrisico. De veranderingen die in de hersenen plaatsvinden bij dementie, hebben namelijk ook effect op hoe je beweegt. Dementerende mensen lopen meestal langzaam en tillen hun voeten niet goed op. Hun passen zijn ongelijk en ze hebben dikwijls evenwichtsproblemen. Bovendien neemt hun reactievermogen af. Een patiënt weet niet meer waar hij mee bezig was, draait zich plotseling om, kan zijn evenwicht niet snel genoeg hervinden en valt.”

Van der Heide: “Verwarde ouderen vallen ook vaak ’s nachts, als ze uit bed komen om naar het toilet te gaan.”
Maier: “Door sommige medicijnen kunnen de geheugenproblemen verder verslechteren. Dat gebeurt ook als mensen ondervoed zijn, een probleem dat veel voorkomt bij ouderen, maar slecht wordt onderkend. Een te laag lichaamsgewicht maakt je fysiek zwak en kan duizeligheid of verwardheid veroorzaken of verergeren. Kortom: achter een gebroken heup gaat bijna altijd een heel complexe situatie schuil.”

Is er in het ziekenhuis voldoende aandacht voor die achterliggende problemen als een patiënt met een gebroken heup op de eerste hulp binnenkomt?
Van der Heide: “Gelukkig steeds meer. Een flink aantal ziekenhuizen werkt volgens een vast protocol bij een gebroken heup. Een zorgpad, heet dat. Bij de opname wordt direct in kaart gebracht hoe zelfstandig een patiënt nog is, of er lichamelijke of geestelijke klachten zijn, wat voor medicijnen hij of zij gebruikt en of die wel allemaal nodig zijn. Vaak wordt er direct een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde ingeschakeld. En er wordt samengewerkt met verpleeghuizen in de omgeving om patiënten zo snel mogelijk te laten revalideren.”

Maier: “Als internisten-ouderengeneeskunde kijken we júíst naar het achterliggende plaatje. Wij komen niet alleen in beeld tijdens de opname, maar vooral ook nadat de breuk is verholpen. Patiënten worden dan doorverwezen naar onze speciale ‘mobiliteitspoli’, ook wel ‘valpoli’ genoemd. Daar proberen we de vraag te beantwoorden waarom iemand eigenlijk is gevallen.”

Wat gebeurt er op zo’n poli?
Maier: “Er vindt een oriënterend gesprek plaats met een geriatrisch verpleegkundige, gevolgd door een uitgebreid bewegingsonderzoek, een bloedonderzoek en een hartfilmpje. De resultaten worden in een multidisciplinair team besproken, bestaande uit een verpleegkundige, een fysiotherapeut, een internist-ouderengeneeskunde, een neuroloog en een revalidatiearts. Desgewenst wordt er een behandeladvies opgesteld.

In veel gevallen vinden we twee of drie behandelbare aandoeningen bij een patiënt die tot dan toe niet bekend waren. Voorbeelden zijn een vitamine-D-tekort, bloedarmoede, een te lage of veel te hoge bloeddruk, daling van bloeddruk bij het opstaan, stemmingsstoornissen en bepaalde neurologische aandoeningen. De opsporing en aanpak daarvan kan de valkans aanzienlijk verkleinen en bovendien de kwaliteit van iemands leven flink verbeteren. Overigens is een mobiliteitspoli niet alleen bedoeld voor mensen met een gebroken heup, maar voor alle ouderen die regelmatig vallen of andere mobiliteitsproblemen hebben.”

Komt dat veel voor?
Maier: “30 tot 50 procent van de 60-plussers valt minimaal eens per jaar. Bij 10 procent van hen leidt dat tot ernstige letsels. Zeker als iemand meerdere keren per jaar valt, moet er een alarmbelletje gaan rinkelen. Want vallen is géén normaal ouderdomsverschijnsel. Het is dan verstandig de huisarts de balans te laten opmaken van alle klachten en de medicijnen die iemand heeft. Wij missen namelijk vaak het overzicht. Zo nodig kan de patiënt dan naar een mobiliteitspoli worden doorverwezen. Niet alle ziekenhuizen in Nederland hebben zo’n poli, maar de huisarts weet waar de dichtstbijzijnde is.”

Ongeveer een derde van de mensen die een heup breekt, sterft binnen een jaar. Waarom ligt dat aantal zo hoog?
Van der Heide: “Het is een combinatie van factoren. Zoals gezegd zijn mensen die hun heup breken over het algemeen erg oud en hebben ze al een kwetsbare gezondheid. In het ziekenhuis wordt die er niet beter op. Door de pijn en de angst kan een patiënt na de heupoperatie last krijgen van acute, ernstige verwarring, een zogenaamd delier. Dat is met medicijnen goed te bestrijden, maar veroorzaakt toch veel stress. Het weg zijn uit de vertrouwde omgeving en slecht slapen doen ook een duit in het zakje. Door het liggen gaat de spierkracht bovendien razendsnel achteruit. Per week kun je zo 5 procent van je spiermassa verliezen.

Ruim driekwart van de patiënten met een gebroken heup is vrouw. Dat komt doordat vrouwen na de overgang zwakkere botten krijgen én omdat ze simpelweg ouder worden dan mannen. Als zij thuis de zorg hebben voor bijvoorbeeld een hulpbehoevende man of een huisdier, geeft dat extra spanning. Ze richten zich daar helemaal op, in plaats van op hun eigen herstel.

Al die factoren tezamen vergroten de kans op complicaties. De meest voorkomende zijn doorligwonden. Ongeveer 15 procent van de patiënten krijgt hiermee te maken. Andere complicaties zijn bijvoorbeeld een urineweginfectie, een longontsteking of een infectie van de wond. Eenmaal in zo’n neerwaartse spiraal, komt een deel van de patiënten daar niet meer uit. Het klinkt cru, maar het ergste wat iemand met een zwakke gezondheid kan overkomen, is in het ziekenhuis belanden.”

Maar al die problemen verdwijnen toch als de patiënt daar weer uit is?
Maier: “Dat hangt ervan af. Slechts 20 procent van alle mensen met een gebroken heup functioneert een jaar later weer op het oude niveau. De rest heeft in mindere of meerdere mate hulp nodig, bijvoorbeeld in de vorm van thuiszorg.

Veel mensen hebben moeite met dat verlies van zelfstandigheid. Vooral voor oudere vrouwen die hun hele leven voor anderen hebben gezorgd, is het soms lastig hulp te ontvangen in plaats van te geven.”
Van der Heide: “Bovendien zijn ze plotseling veel minder mobiel. Neem een vrouw die heel actief was als vrijwilligster bij allerlei verenigingen. Na haar val is autorijden onmogelijk, waardoor ze niet meer naar de bestuursvergaderingen kan. De eerste paar keer halen anderen haar nog op, maar gaandeweg wordt dat steeds minder. Daardoor mist ze ook het wekelijkse borreltje ná de vergadering. Voor je het weet is zo iemand haar sociale netwerk kwijt.”

Maier: “Dat gaat vaak gepaard met gevoelens van eenzaamheid en nutteloosheid. Als je dan bedenkt dat een patiënt al een flinke optater heeft gehad van de ziekenhuisopname, is het best voor te stellen dat de achteruitgang snel kan verlopen.”

Is er in het revalidatietraject voldoende aandacht voor het leren omgaan met die nieuwe situatie?
Maier: “Om te beginnen: niet iedereen die een heup breekt, is in staat een standaardrevalidatieprogramma te volgen. Het kan lichamelijk te zwaar zijn en geheugenproblemen kunnen het lastig maken om instructies te onthouden en op te volgen. De mensen die dat wel kunnen, krijgen – naast allerlei lichamelijke oefeningen – vaak een valangsttraining om te voorkomen dat ze er niet meer op uit durven. Toch keert de angst vaak terug als ze na zes of twaalf weken revalidatie thuiskomen. Het gevolg is dat ze strammer gaan lopen, wat het valrisico juist vergroot.

Hoewel ze de beste bedoelingen hebben, wordt die angst dikwijls nog versterkt door de omgeving. ‘Ga maar liever niet meer fietsen, mam’, zeggen de kinderen dan. ‘Straks val je wéér.’ Daardoor komen ze steeds minder buiten en neemt hun afhankelijkheid toe.”

Van der Heide: “Terwijl thuis zitten het slechtste is wat je kunt doen! Dan gaan je spierkracht en coördinatie alleen maar verder achteruit. Twee keer per week een uurtje met de fysiotherapeut oefenen is niet voldoende; je moet dagelijks in beweging blijven. De allerbeste valpreventie is actief deelnemen aan het leven. Neem je moeder of buurvrouw dus aan de arm mee naar de buurtsuper in plaats van haar in de hoek van de bank te zetten.”

Heeft een verdikte heupbroek zin?
Van der Heide: “Voor patiënten die een ernstige mate van dementie hebben wel. Hen trainen is lastig, dus de kans dat zij opnieuw vallen is groot. Je moet dan vooral proberen te voorkomen dat ze iets breken. Dat kan ook door in huis tapijt en in de tuin rubberen tegels te leggen. Voor mensen zonder serieuze geheugenproblemen luidt het devies: aan de wandel. Zo nodig met een stok of rollator.”

Wat kun je doen om te voorkomen dat je een heup breekt?
Maier: “Als je merkt dat je regelmatig struikelt of dat je mobiliteit om andere redenen achteruitgaat, ga dan met behulp van een (huis)arts op zoek naar de achterliggende redenen. Verder is het belangrijk om het valgevaar in huis zoveel mogelijk te beperken. Dus: losliggende kleden verwijderen en niet met sokken op een gladde vloer lopen. In de douche is het slim een antislipmat te gebruiken.”
Van der Heide: “Verminderde spierkracht is één van de belangrijkste voorspellers voor vallen, dus beweging is noodzakelijk voor het gezond ouder worden. Zorg voor sterke botten en spieren door voldoende gevarieerd te eten en extra vitamine D te slikken.”

En om, als je toch een heup breekt, je herstel te bevorderen?
Maier: “Denk in ieder geval niet: het was een ongelukje; dat overkomt me niet meer. Want dat gebeurt dus vaak wel. Vandaar dat het zo belangrijk is de oorzaak te achterhalen. En vraag op tijd om hulp. Of het nu gaat om goede pijnstilling, ondersteuning in het huishouden of om psychische bijstand bij het hervinden van de balans in het leven.”

Van der Heide: “Maak goede afspraken over wie de boel draaiende houdt als iemand plotseling in het ziekenhuis belandt. Liefst nog voor het zover is. Dat kan enorm veel stress en daarmee een minder goed herstel voorkomen. En blijf als het even kan actief betrokken bij de omgeving. Er is geen beter medicijn dan iets voor elkaar kunnen betekenen.”

Cijfers
Per jaar worden ruim 15.000 55-plussers met een gebroken heup in het ziekenhuis opgenomen. Dat is gemiddeld 41 per dag. Ruim driekwart (76 procent) is vrouw. De directe oorzaak van de breuk is bijna altijd een val (93 procent). Naarmate de leeftijd stijgt, neemt het risico snel toe. In de leeftijdsgroep 55 t/m 64 jaar is het risico op een heupfractuur bij mannen 1 op de 3900 en bij vrouwen 1 op de 2100. In de leeftijdsgroep 85 of ouder is dat al toegenomen tot 1 op de 74 bij mannen en 1 op de 49 bij vrouwen.

De directe medische kosten (behandeling op de eerste hulp en ziekenhuisopname) zijn gemiddeld €22.000. De totale jaarlijkse kosten van alle gebroken heupen in Nederland komen daarmee op 300 miljoen euro. De kosten van een heupfractuur zijn ruim drie keer zo hoog als de gemiddelde kosten van een valongeval. Als de uitgaven aan verzorgings- en verpleeghuiszorg worden meegerekend, is dat een veelvoud.

Bron: Consument en Veiligheid,
januari 2010.

Marte van Santen
Trefwoorden: