Zo krijgt u uw pillen toch vergoed

Sommige geneesmiddelen krijgt u niet vergoed (of zelfs voorgeschreven). Maar daar kunt u iets aan doen, ook als u niet rijk bent.

Het is vaak lastig om bij medicijnen er achter te komen, onder welke regeling of vergoeding het medicijn valt. Hieronder een aantal voorbeelden en tips hoe u deze medicijnen toch vergoed kunt krijgen.Stel: u krijgt in het ziekenhuis niet het geneesmiddel dat u wilt

Wat is het probleem?
Wanneer u een medicijn krijgt toegediend in het ziekenhuis, ontvangt u in enkele gevallen niet het beste middel. Patiënten met natte maculadegeneratie bijvoorbeeld, een oogziekte die tot blindheid kan leiden, krijgen het goedkope Avastin in plaats van het dure Lucentis. Mogelijk is Avastin even goed, maar dat is nog niet bewezen. De kwestie speelt verder vooral bij middelen tegen kanker, zoals trastuzumab (Herceptin) bij vrouwen met een bepaalde vorm van borstkanker. Een behandeling met Herceptin kost gemiddeld €27.000.

Hoe komt dat?
Wanneer u in het ziekenhuis een medicijn krijgt toegediend, valt de vergoeding onder een andere regeling dan wanneer u de medicijnen thuis inneemt. De ziekenhuismedicijnen komen ten laste van het budget van het ziekenhuis, terwijl de vergoeding voor thuismedicijnen rechtstreeks van de verzekeraar komt. Sommige ziekenhuizen bezuinigen op de dure medicijnen. U loopt dan de kans dat u een duur middel niet krijgt, terwijl u er medisch gezien wel voor in aanmerking komt.
De politiek is de ziekenhuizen inmiddels tegemoet gekomen: voor 25 dure medicijnen krijgen de ziekenhuizen 80 procent van de prijs vergoed. Maar dat heeft het probleem nog niet verholpen, want het gebruik van dure middelen stijgt.

Wat kunt u eraan doen?
Allereerst moet u nagaan wat het beste medicijn voor uw aandoening is en of dat een duur middel is. U kunt dat vragen aan uw specialist of aan de betreffende patiëntenvereniging. Zo kwam de BorstkankerVereniging Nederland ooit in actie voor het dure Herceptin omdat niet alle patiënten die ervoor in aanmerking kwamen, het ook kregen. Na hun lobby verbeterde de beschikbaarheid. De Nederlandse Vereniging voor Medisch Oncologen ­(NVMO) heeft inmiddels een richtlijn opgesteld voor twaalf dure medicijnen tegen kanker waar artsen zich aan moeten houden. Op basis van deze richtlijn kunnen patiënten zelfs via de rechter een behandeling afdwingen.
Denkt u dat u een goed medicijn vanwege de kosten niet krijgt, schakel dan uw zorgverzekeraar in. Lukt het zo niet, neem dan contact op met de Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening. Die voorziet u van informatie om kritisch met de specialist te kunnen praten of neemt contact op met de specialist. Zij regelden bijvoorbeeld dat een patiënt met asbestkanker alsnog werd behandeld met het dure middel Alimta.
Stel: u wilt hetzelfde merk pil blijven gebruiken

Wat is het probleem?

Dilemma: u staat in de apotheek en moet kiezen tussen twee cholesterolverlagers: ‘simvastatine Merk X’, dat u altijd gebruikte en
zelf moet betalen, of ‘simvastatine Merk Y’, dat u niets kost omdat de zorgverzekeraar het vergoedt.

Behalve voor simvastatine kan u dat ook overkomen voor de cholesterolverlager pravastatine en maagzuurremmer omeprazol. En per 1
maart komen daar waarschijnlijk nog een tiental middelen bij.

Per 1 maart zijn er geen middelen bijgekomen, en tot 1 april zullen er geen middelen bijkomen. Het is nog niet bekend wat daarna gebeurt, want
diverse partijen zijn momenteel met elkaar in overleg.

Hoe komt dat?
U bent verzekerd bij een prijsbewuste zorgverzekeraar met een zogeheten preferentiebeleid: die vergoedt van de genoemde middelen alleen de goedkope varianten. Dat is verantwoord omdat de werkzame stof (bijvoorbeeld simvastatine) in de goedkope pillen precies hetzelfde is als in de duurdere pillen. Maar het betekent wel dat u soms van merk moet wisselen. En dat kan verwarrend zijn, want de een stopt de werkzame stof in een roze ovale pil en de ander in een witte ronde pil, of misschien wel in een capsule.

Wat kunt u eraan doen?

Wilt u steeds hetzelfde merk, neem dan een zorgverzekeraar die geen preferentiebeleid voert. Wanneer u om medische redenen het duurdere middel moet slikken (bijvoorbeeld omdat u allergisch bent voor een bepaalde hulpstof in het goedkope middel), dan krijgt u het wel volledig vergoed. De arts moet dan op het recept ‘Medische Noodzaak’ vermelden.

Stel: medicijnen zonder recept moet u zelf betalen

Wat is het probleem?
Veel middelen die u krijgt voorgeschreven maar die u zonder recept kunt kopen, krijgt u niet vergoed. Dat geldt bijvoorbeeld voor paracetamol, maar ook voor andere zelfzorgmiddelen, zoals medicijnen tegen schimmelinfecties en nicotinepleisters.

Hoe komt dat?
Ooit kreeg u zelfzorgmiddelen volledig vergoed, als u er tenminste een recept voor had gekregen. Het Ministerie van VWS stopte als bezuinigingsmaatregel een paar jaar geleden de vergoedingen van alle zelfzorgmiddelen.

Wat kunt u eraan doen?
Gebruikt u het middel tegen een chronische aandoening en hebt u het langer dan zes maanden nodig, vraag de arts dan om ‘CG’ (‘Chronisch Gebruik’) op het recept te vermelden. Middelen tegen diarree en middelen om de maag sneller voedsel te laten verteren, krijgt u dan na twee weken gebruik wel vergoed – die twee weken moet u sowieso zelf betalen. Dit geldt ook voor bepaalde middelen tegen allergie of kalktabletten tegen botontkalking. Voor paracetamol gaat de vlieger helaas niet op – dat krijgt u ook bij chronisch gebruik niet vergoed.

Stel: u krijgt pillen voor erecties, afvallen en stoppen met roken niet vergoed

Wat is het probleem?
Een basisverzekering vergoedt geen erectiepillen waarvoor een recept nodig is. Dat geldt ook voor receptmiddelen die helpen bij het afvallen (rimonabant, orlistat en sibutramine) en bij het stoppen met roken (bupropion).

Hoe komt dat?
De Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) beoor-deelt van elk geneesmiddel dat op de markt komt of het echt werkt en of er een medische noodzaak is om het voor te schrijven, waarbij ook naar de bijwerkingen wordt gekeken. Het CVZ adviseert de minister en die beslist of het middel in het basispakket komt. Middelen tegen erectieproblemen, roken en overgewicht zijn volgens de deskundigen niet medisch noodzakelijk maar ‘lifestylepillen’. Daarom worden ze niet vergoed.

Wat kunt u eraan doen?

Enkele aanvullende verzekeringen bieden wel een vergoeding. Check of dat in uw verzekering het geval is. Of – als u van verzekeraar wilt wisselen – kijk op www.zorgplanet.nl welke aanvullende verzekeringen ‘overige geneesmiddelen’ vergoeden. Een rekensom wijst uit of dat in uw geval loont. Stel dat het u om Viagra te doen is. Eén pil kost €6; een aanvullende verzekering die tot €4540 per jaar aan eigen bijdrage voor geneesmiddelen vergoedt (inclusief de pillen die u zonder recept kunt kopen), hebt u al vanaf €10,49 per maand.

Stel: u moet homeopathische middelen zelf betalen

Wat is het probleem?
Een homeopathisch middel moet u zelf betalen ook al hebt u er een recept voor. Wie alleen een basispakket heeft, krijgt homeopathische middelen namelijk nooit vergoed.

Hoe komt dat?

De Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), beoordeelt van elk geneesmiddel dat op de markt komt of het echt werkt. Van geen enkel homeo­pathisch middel is in gedegen onderzoek aangetoond dat het werkt, dus daarom krijgt u die niet met een basisverzekering vergoed.

Wat kunt u eraan doen?

Een aanvullende verzekering nemen waarin voorgeschreven homeopathische middelen wel vergoed worden. Vaak worden de kosten slechts gedeeltelijk vergoed en zit er een maximum aan. Op www.kiesbeter.nl kunt u een aanvullende verzekering mét homeopathie vinden (zoek op ‘homeopathie’).

Stel: u krijgt niet de nieuwste medicijnen voorgeschreven

Wat is het probleem?
Een patiënt met psoriasis aan de handen krijgt een (dure en goed werkende) TNF-alfaremmer niet voorgeschreven, ook al lijkt de kans op bijwerkingen minder dan van goedkopere middelen. De specialist schrijft het nieuwe middel pas voor wanneer een patiënt meer of ernstiger klachten heeft én al vergeefs andere behandelingen heeft ondergaan. Dit geldt ook voor TNF-alfaremmers bij reuma en de ziekte van Crohn, voor pimecrolimus en tacrolimus bij ernstig eczeem, en voor enkele nieuwe middelen tegen diabetes.

Hoe komt dat?
De politiek wil voorkomen dat te veel geld naar de nieuwe, duurdere middelen gaat, terwijl de oude, goedkopere middelen in heel veel gevallen ook goed werken. Daarom krijgt u het dure middel pas voorgeschreven wanneer de andere middelen niet goed genoeg helpen. Maar áls het zo erg is dat het dure middel noodzakelijk is, dan krijgt u het wel volledig vergoed.
Meestal zijn politici en artsen het redelijk eens, maar over sommige middelen bestaat onenigheid. Rosiglitazon en pioglitazon zijn nieuwe middelen tegen diabetes. De artsen vinden in tegenstelling tot de politiek dat meer patiënten deze dure middelen moeten krijgen en schrijven het dus wel aan hen voor. Het gevolg is dat deze patiënten het middel zelf moeten betalen. Het Ministerie van VWS bepaalt namelijk welke geneesmiddelen worden vergoed in de basisverzekering, en onder welke voorwaarden. Zorgverzekeraars hebben daarin geen vrijheid.

Wat kunt u eraan doen?

Wanneer u niet goed reageert op de gegeven medicijnen, vraag dan aan de specialist of u in aanmerking komt voor het duurdere medicijn. Ook patiëntenverenigingen zijn op de hoogte van de regels. Zij kunnen u helpen te bepalen of u recht hebt op het duurdere medicijn.
Wanneer u zelf moet betalen, neem dan contact op met de stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening. Zij hebben bijvoorbeeld met rechtszaken voor clopidogrel (Plavix) voor hartpatiënten succes gehad.

Stel: voor sommige medicijnen moet u bijbetalen

Wat is het probleem?
Veel ADHD-patiënten slikken hun medicijn het liefst één keer per dag. Dat kan met Strat­tera en Concerta, maar dan moeten ze honderden euro’s per jaar bijbetalen. Kunnen ze dat niet opbrengen, dan zijn ze aangewezen op ­Ri­­talin, dat ze drie keer per dag moeten ­innemen.
Een ander voorbeeld: Parkinsonpatiënten betalen bij voor rasagiline (Azilect), dat ze kunnen proberen wanneer selegiline (dat wel volledig wordt vergoed) te veel bijwerkingen geeft.

Hoe komt dat?

Als er tegen een aandoening meerdere middelen met eenzelfde soort werking op de markt zijn, moet u soms voor de duurdere bijbetalen. De middelen behoren namelijk tot een cluster van geneesmiddelen waarvan de gemiddelde prijs is berekend. Wat u bijbetaalt, is het verschil tussen de prijs van het duurdere middel en de gemiddelde prijs. De middelen kunnen onderling wel enigszins verschillen in werking; ook in bijwerkingen en in wijze van innemen.

Wat kunt u eraan doen?
Kijken of u via een aanvullende verzekering van uw eigen of een andere zorgverzekeraar wel een vergoeding voor dit soort bijbetalingen kunt krijgen. Voor Concerta en Strattera kunt u bij de Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening informeren welke zorgverzekeraars deze middelen volledig vergoeden.

Stel: het geneesmiddel dat u wilt, is alleen in het buitenland verkrijgbaar

Wat is het probleem?

Vroeger hoefden reumapatiënten voor hun medicijn penicillamine niets te betalen, maar dat middel is inmiddels in Nederland uit de handel genomen. Een apotheek kan het voor u bestellen, maar dan moet u het wel zelf betalen. Dat geldt voor meer middelen die in Nederland niet in de handel zijn.

Hoe komt dat?
Sommige middelen zijn wel in Nederland of in de EU als geneesmiddel geregistreerd, maar zijn in Nederland niet te koop. De reden daarvoor kan zijn dat de fabrikant verwacht dat de omzet in Nederland te laag zal zijn. Omdat alleen voor middelen die in Nederland in de handel zijn een vergoeding geldt, krijgt u deze medicijnen niet in het basispakket vergoed.

Wat kunt u eraan doen?

Vraag de specialist wat het zou betekenen als u dit middel niet zou gebruiken. Wanneer de specialist iets als een laatste redmiddel ziet, kan hij namelijk met de adviserend arts van de zorgverzekeraar contact opnemen. Die beoordeelt dit per geval en zal soms toch betalen.

Meer weten?
Meer informatie over vergoedingen van geneesmiddelen kunt u krijgen:

  • Bij de Stichting Eerlijke Geneesmiddelen-voorziening, 010-480 09 42 of www.stichtingegv.nl
  • Op http://www.medicijnkosten.nl/, een site van CVZ (College Voor Zorgverzekeringen)
  • Bij de zorgverzekeraars
  • Op http://www.fk.cvz.nl/, het Farmacotherapeutisch Kompas van CVZ met onafhankelijke genees-middeleninformatie voor professionals in de zorg
  • Bij de patiëntenverenigingen: voor adressen neem contact op met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 030-297 03 03 of kijk op http://www.npcf.nl/ > service > adressengids

Met medewerking van: Margriet Helder, adviserend arts bij Agis

Bron(nen):