Zorgverzekeraars vaker op stoel van de arts

Terwijl verzekeraars als Menzis en VGZ gewoon revalidatietrajecten vergoeden, wijzen CZ en Zorg en Zekerheid de patiënten van OCA massaal af. Het gaat hierbij om patiënten met onder meer ernstige pijnklachten en restklachten na een trauma of een ernstige ziekte als kanker. Inmiddels heeft OCA - goed voor zo'n 3.000 revalidatiepatiënten per jaar - genoeg van de handelwijze van CZ en Zorg en Zekerheid, vandaar dat nu de gang naar de rechter wordt gemaakt. Via het kort geding, dat komende week dient, wil OCA afdwingen dat beide zorgverzekeraars zich niet langer bemoeien met het oordeel van de revalidatiearts.

Zorgcontract

Het probleem lijkt te maken te hebben met de zogeheten zorgcontracten. OCA heeft met CZ en Zorg en Zekerheid geen contract afgesloten, waardoor de klinieken van OCA - 26 in totaal - per patiënt weken tot maanden kwijt zijn aan het motiveren van het behandelplan van de patiënt. Volgens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen zijn er meer zelfstandige behandelcentra die tegen dit probleem aanlopen. Klinieken die wel contracten afsluiten, hebben aan een verwijzing van een huisarts of specialist genoeg om per behandeltraject soms duizenden euro's vergoed te krijgen.

Medisch dossier

OCA stelt overigens dat het niet blijft bij maandenlange wachttijden. Vaak krijgen revalidatiearts en patiënt het verzoek allerlei vertrouwelijke informatie uit het medisch dossier bij de verzekeraar aan te leveren. OCA-directeur Hermine van Schaik: 'Dat tast de vertrouwensband tussen arts en patiënt aan.' De lange wachttijden en het aanleveren van vertrouwelijke informatie helpen bovendien weinig: CZ keurde dit jaar 47 van de 148 aanvragen goed terwijl Zorg en Zekerheid voor slechts 1 van de 15 aanvragen akkoord gaf.

'Zelf voor dokter spelen'

Twee andere revalidatiecentra bevestigen het relaas van OCA, maar willen niet met hun naam in de media verschijnen: bang dat CZ de vergoedingen dan helemaal zal stoppen. Een van de directeuren vertelt dat de kosten voor revalidatie bij pijnklachten de afgelopen jaren behoorlijk zijn toegenomen. 'CZ probeert dat nu in te dammen, maar in plaats van te vertrouwen op het oordeel van de revalidatiearts gaan ze zelf voor dokter spelen. En dat terwijl hun medische adviseurs helemaal geen expertise hebben op dit gebied.'

Complex

Hoogleraar revalidatiegeneeskunde Hans Rietman vindt ook dat verzekeraars niet op de stoel van de revalidatiearts moeten gaan zitten. 'Alleen als er sprake is van complexe problemen leveren wij de zorg. Als het niet nodig is, verwijzen we de patiënt terug naar de huisarts, fysiotherapeut of psycholoog. Denk aan iemand met een amputatie, die pijn heeft, moet leren lopen en moeite heeft om werk en sociaal leven weer op te pakken. Dan is klip en klaar dat een revalidatietraject nodig is.'

Geen verklaring voor verschillen

Gevraagd naar een reactie stelt CZ dat ze in de gaten moet houden of de zorg wel doelmatig is. Het aantal klinieken waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten, is gegroeid en de kosten voor revalidatietrajecten zijn hoog. Een woordvoerder van CZ zegt dat de verzekeraar wel moet aantonen dat het geld uit het basispakket - waaruit revalidatiezorg wordt betaald - goed wordt besteed. 'De Nederlandse Zorgautoriteit controleert ons daarop,' aldus CZ. Verder heeft CZ geen verklaring voor het feit dat Menzis 99 procent van alle aanvragen van zelfstandige revalidatiecentra wel goedkeurt en dus wel vertrouwen heeft in het oordeel van OCA. Dat patiënten en behandelaars allerlei medisch vertrouwelijke informatie moeten aanleveren, is volgens CZ volledig veilig: de informatie komt alleen in handen van medische teams met artsen en verpleegkundigen. Zij baseren hun oordeel volledig op de richtlijn voor medische specialistische revalidatiezorg die door de beroepsgroep zelf is opgesteld, zegt CZ.