Zorgverzekeraars beknibbelen op zorg voor langdurig zieken

Zelf zorg inkopen met een persoonsgebonden budget (pgb) is vooral voor langdurig zieken een uitkomst. Maar steeds vaker verkleinen zorgverzekeraars het aantal uren zorg dat ze vergoeden. Een drama voor patiënten en hun mantelzorgers.

De meeste mensen die zorg nodig hebben, kiezen ervoor om via de gemeente of via de wijkverpleging die zorg te regelen. Maar vooral mannen en vrouwen die kampen met een langdurige en/of chronische ziekte, kiezen ervoor om zélf zorg in te kopen. Dat doen ze met een zogenaamd persoonsgebonden budget (pgb). Dat geeft hen meer vrijheid, al hebben ze er ook meer administratieve rompslomp van. 

Hoe werkt het persoonsgebonden budget (pgb)? 

Iemand met een pgb koopt zelf zorg in. Hij of zij kiest dus zelf de zorgverleners en de tijden waarop zorg wordt verleend. Mantelzorgers zijn daar vaak intensief bij betrokken. Een voormalige postbezorger met multiple sclerose bijvoorbeeld, is totaal afhankelijk geworden van zijn vrouw. Door voor de nachten en op sommige dagen zorg in te kopen, kan zijn vrouw even met de kinderen en kleinkinderen bezig zijn, een nacht doorslapen of overdag een paar uur de deur uit. 

Wie betaalt het persoonsgebonden budget? 

De gemeente betaalt als het pgb ingezet wordt voor hulp vanuit de gemeente. De zorgverzekeraar betaalt het pgb voor thuiszorg. De wijkverpleegkundige heeft de taak om eens per jaar of eens per twee jaar in te schatten hoeveel uren zorg er nodig zijn. Dat noemen we de indicatie. Zorgverzekeraars mogen hier alleen met een goede reden vanaf wijken. 

Wat gaat er mis?

Vanaf 2019 leggen zorgverzekeraars steeds vaker het oordeel van de wijkverpleegkundigen naast zich neer, zo is te lezen in dagblad Trouw. Belangenvereniging Per Saldo ontving daarover alleen al in de eerste helft van 2021 meer dan tweehonderd telefoontjes. Advocaat Regien de Graaff staat jaarlijks tientallen cliënten bij in hun conflict met een zorgverzekeraar.  “De zorgverzekeraars zijn kritischer gaan toetsen, waarbij ze vaak een eigen verpleegkundige of adviesbureau inschakelen” aldus de Graaff. Dat de indicatie van de wijkverpleegkundige, als deze goed onderbouwd is, wordt genegeerd is geen juiste gang van zaken, vindt ook Zorginstituut Nederland, de overheidsinstantie die toeziet op de toegankelijkheid van de zorg.   

Een voorbeeld 

Een voorbeeld uit de praktijk stond ook in dagblad Trouw: Vanwege de aandoening van hun dochter kreeg de familie Westein in 2020 nog bijna 23 uur zorg per week vergoed vanuit het pgb. De nieuwe indicatiestelling voor 2021 was 19,5 uur, de zorgverzekeraar maakte er 15 uur van. De Stichting Klachten & Geschillen Zorgverzekeringen gaf de familie Westein gelijk, de vergoeding werd alsnog op 19,5 uur per week gezet.