Telefonische toezegging zorgverzekeraar voldoende

Een zorgverzekeraar die telefonisch toezegt dat een ingreep zal worden vergoed, moet dat ook doen, ook als deze ingreep niet is verzekerd.

Dat blijkt uit een bindend advies van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Een patiënt overwoog in 2015 een zogeheten male sling operatie te ondergaan. Dat is een operatie om incontinentie te verhelpen die optreedt na een prostaatoperatie. De behandelend uroloog had de man verteld dat de operatie niet in de basisverzekering viel en dat de man dus contact moest opnemen met zijn verzekering.
 

Enkele dagen later belde de man met zijn verzekeraar en hij verzocht expliciet of een male sling operatie in het St Jandal ziekenhuis zou worden vergoed. Dat was het geval, luidde het antwoord en enkele weken later werd de operatie uitgevoerd.

 

Aannemelijk

De zorgverzekeraar weigerde de operatie te betalen. In de aantekeningen die van het telefoongesprek zijn gemaakt, is geen sprake van een male sling operatie, maar alleen van een 'operatie afdeling urologie'. Daaruit volgt, aldus de verzekeraar, dat het niet aannemelijk is dat er een toezegging is gedaan. Sterker nog, de afdeling Klantenservice mag geen toezeggingen doen.

De Geschillencommissie heeft de kant van de patiënt gekozen. Het verband tussen de specifieke opdracht van de uroloog, het telefoongesprek en de gemaakte notities maken het aannemelijk dat er expliciet is gesproken over de male sling operatie. Dat betekent dat de verzekeraar de operatie moet vergoeden.

 

De uitspraak: https://secure2.c3group.nl/DMS/html/dms/kennisplein/item/item_id/8385/versie_id/10571/h/