Geen vaste maximale vergoeding bij restitutiepolis

Zorgverzekeraars mogen geen vaste maximumbedragen hanteren voor een hoge zorgnota van een restitutieverzekerde. Zorgverzekeraars dienen elke rekening individueel te beoordelen.

Dat blijkt uit een uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Eerder had de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) Zilveren Kruis, FBTO en Averó op de vingers getikt. De verzekeraars zijn in beroep gegaan en hebben nu nul op het rekest gekregen.

Verzekeraars mogen bij zorgnota's van restitutiepatiënten een deel van de rekening niet vergoeden, als de rekening onredelijk hoog is. Een verzekeraar moet dat per rekening aantonen. Zilveren Kruis, FBTO en Averó hadden een systeem waarbij ze een lijst hanteerden met zelf berekende maximum bedragen. Het gedeelte van een rekening dat boven die grens uitkwam, werd automatisch afgewezen. Zilveren Kruis, FBTO en Averó hadden hiervoor een gewogen gemiddelde berekend van de gecontracteerde zorg. Hierbij telde ze 25 procent op. Dat was hun maximum. Het gevolg was dat ongeveer 5 procent van de nota's stelselmatig werd afgewezen.

Vrije artsenkeuze

De Stichting Zorghuis is naar de NZa gestapt, die de verzekeraas een aanwijzing gaf met die praktijk te stoppen. Zorghuis is van mening dat de vergoedingen van Zilveren Kruis, FBTO en Averó bij niet-gecontracteerde zorg dusdanig laag zijn, dat een verzekerde in praktijk geen vrije artsenkeuze heeft. Die verzekeringen zouden, in de optiek van Zorghuis, niet als restitutiepolissen aangeboden mogen worden.