Bezoek specialist 2014, 2x staaroperatie 2015. Hoe zit het met mijn eigen risico?

Eind december 2014 ben ik bij de oogarts in het ziekenhuis geweest. Onderzoek leidde tot de diagnose waar ik al een beetje bang voor was, namelijk: staar aan beide ogen. Nu ben ik in half maart van dit jaar geopereerd aan mijn ene oog en binnenkort is mijn andere oog aan de beurt. Moet ik nu een of twee keer een eigen risico betalen?

Over dit onderwerp krijg ik regelmatig vragen. Het is ook behoorlijk ingewikkelde materie  Niet alleen is het ingewikkeld, door de regelgeving die in korte tijd een aantal keren gewijzigd is, is het er niet gemakkelijker op geworden. 

Zorgtraject

De regels zijn nu als volgt: Wanneer iemand met een zorgvraag in het ziekenhuis aanklopt, wordt een zorgtraject gestart. Dit zorgtraject is het traject vanaf het eerste bezoek tot uitbehandeling. Een zorgtraject kan bestaan uit verschillende sub-trajecten. Een eerste sub-traject blijft in principe 90 dagen open staan. Na deze 90 dagen wordt dit eerste traject afgesloten en wordt er door het ziekenhuis gefactureerd.

Als er echter binnen deze 90 dagen een operatie wordt uitgevoerd die voortvloeit uit de diagnose die in dit eerste traject is gesteld, wordt deze periode verlengd en wel met maximaal 42 dagen na de operatie (bij een opname met 42 dagen na ontslag uit het ziekenhuis). Daarna wordt altijd het eerste (sub)traject afgesloten en wordt er gefactureerd; ook als de behandeling nog niet volledig is afgerond. Binnen het zorgtraject wordt in dergelijke gevallen een volgend sub-traject gestart. Sinds 2015 is de lengte van een volgend sub-traject steeds maximaal 120 dagen. Na elk sub-traject wordt er gefactureerd. Voor 2015 bedroeg de lengte van een opvolgend sub-traject overigens max 365 dagen). Dus, het eerste traject loopt maximaal 90 plus (in bijzondere gevallen) 42 dagen, oftewel 132 dagen en volgende sub-trajecten steeds in basis 90 en maximaal 120 dagen.

Eigen risico

Het is dus zo dat er binnen een zorgtraject verschillende sub-trajecten kunnen lopen en dus ook verschillende declaraties kunnen vallen. Voor het eigen risico is de startdatum van een (sub)traject van belang. Als de startdatum van een (sub-)traject valt in 2014, wordt deze toegerekend aan 2014.

Uw situatie

Eind 2014 is voor u een eerste sub-traject gestart binnen uw zorgtraject. In dit geval wordt het eerste sub-traject afgesloten 42 dagen na de operatie en wordt aansluitend (dus in 2015) gefactureerd. Aangezien het eerste bezoek/consult eind 2014 was en de operatie aan het eerste oog binnen 90 dagen daarna heeft plaatsgevonden, vallen dit consult en de operatie binnen het eigen risico van 2014.  

De tweede operatie vindt plaats in een tweede sub-traject dat start in 2015 en valt hierdoor binnen het eigen risico van 2015. Elk oog valt binnen een eigen (sub-)zorgtraject. Dat de diagnose beide ogen betrof, maakt hierbij niet uit. Er zullen echter geen twee consulten in rekening worden gebracht.

N.B. De specialist moet de patiënt informeren over de zorgtrajecten en eigen risico. Als er dingen niet duidelijk zijn, moet de patiënt zich in eerste instantie tot het ziekenhuis (de dokter/specialist) wenden.

N.B. Ook is het zo dat er weliswaar algemene regels bestaan maar dat er hier in specifieke gevallen ook weer uitzonderingen op worden gemaakt.
Laat u dus altijd goed informeren.

N.B. Voor meer informatie of voor het melden van een klacht kunt u zich wenden tot de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Mijn ervaring is dat ze heel toegankelijk zijn en prima informatie verstrekken. Zie hiervoor: http://www.nza.nl/

Nicole Goud is fiscalist en jurist met jarenlange ervaring in m.n. de belastingadvieswereld (sinds 1987) en sinds kort eigenaar van Akto, uw erfcoach en meer (www.akto.nu). Sinds 2007 is zij werkzaam bij IFK en schrijft en ontwikkelt zij daar lesmateriaal voor o.a. banken, verzekeringsmaatschappijen, accountants en financiële planners op juridisch en fiscaal gebied.